Tης Νίκης Κουτσίκου*
Τι είναι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία;
Ο όρος οικογενής υπερχοληστερολαιμία αναφέρεται σε μία ομάδα κληρονομούμενων γενετικών διαταραχών του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών. Οι λιποπρωτεΐνες είναι σωματίδια τα οποία αποτελούνται από πρωτεΐνες, τριγλυκερίδια και χοληστερόλη και ο ρόλος τους είναι η μεταφορά των λιπιδίων στο αίμα προς διάφορους ιστούς.
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία εκδηλώνεται με αυξημένα επίπεδα LDL-χοληστερόλης και αυξάνει τον κίνδυνο για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο.
Που οφείλεται;
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία οφείλεται σε μεταλλάξεις που συμβαίνουν σε γονίδια τα οποία έχουν κάποιο ρόλο στον μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η μετάλλαξη εντοπίζεται σε ένα μόνο γονίδιο, πρόκειται δηλαδή για μονογονιδιακή διαταραχή.
Συνήθως πρόκειται για μετάλλαξη στο γονίδιο που είναι υπεύθυνο για την έκφραση του υποδοχέα της LDL-χοληστερόλης, ο οποίος βρίσκεται σε διάφορους ιστούς και είναι υπεύθυνος για την απομάκρυνση της LDL-χοληστερόλης από την κυκλοφορία και την είσοδό της στους ιστούς.
Εάν κάποιος κληρονομήσει το παθολογικό γονίδιο από τον ένα γονέα μόνο καλείται ετεροζυγώτης, ενώ εάν κληρονομήσει το παθολογικό γονίδιο και από τους δύο γονείς, καλείται ομοζυγώτης και έχει βαρύτερη κλινική εικόνα.
Σε ένα 20% των ατόμων με οικογενή υπερχοληστερολαιμία δεν ανευρίσκεται καμία από τις έως τώρα γνωστές μεταλλάξεις, το οποίο σημαίνει ότι ενδεχομένως υπάρχουν και άλλα γονίδια ή/και άλλοι παράγοντες που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου.
Πόσο συχνή είναι η οικογενής υπερχοληστερολαιμία;
Αρχικές εκτιμήσεις έκαναν λόγο για 1 στα 500 άτομα με την ετερόζυγη μορφή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας και 1 στα 1.000.000 με την ομόζυγη.
Ωστόσο πιο πρόσφατες μελέτες ανέδειξαν την υποδιάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, καθώς πιστεύεται ότι μόνο το 25% των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται, και υπολόγισαν την πραγματική συχνότητα η οποία είναι τουλάχιστον διπλάσια. Μάλιστα υπολογίζεται ότι, στο 90% των χωρών παγκοσμίως, ο ακριβής επιπολασμός της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι άγνωστος.
Σε μία πολύ πρόσφατη μελέτη μετα-ανάλυσης υπολογίστηκε ότι ο επιπολασμός της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας στην περιοχή της Ευρώπης ανέρχεται σε 0,32%. Στην Ελλάδα ο ακριβής επιπολασμός της νόσου είναι επίσης άγνωστος, ωστόσο εκτιμάται ότι ανέρχεται σε 1 στα 250 άτομα, δηλαδή υπολογίζεται ότι πάσχουν συνολικά περίπου 40000 άτομα.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπορεί να γίνει, είτε με κλινικά κριτήρια, είτε με μοριακό έλεγχο. Συνήθως, έως τώρα, η διάγνωση βασιζόταν στα κλινικά κριτήρια, ενώ με την αυξανόμενη κατανόηση των γενετικών αιτιών της νόσου είναι διαθέσιμος σε πολλές χώρες και ο μοριακός έλεγχος.
Η Αμερικανική Ένωση Καρδιολογίας (American Heart Association) έχει προτείνει έναν απλό αλγόριθμο για τη διάγνωση της νόσου.
Έτσι, η διάγνωση της ετερόζυγης μορφής οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπορεί να τεθεί όταν ισχύουν τα ακόλουθα κριτήρια:
LDL-χοληστερόλη ≥160 mg/dL στα παιδιά ή ≥190 mg/dL στους ενήλικες σε 2 διαδοχικούς ελέγχους
Σε συνδυασμό με:
- Την ύπαρξη ενός συγγενή 1ου βαθμού με υπερχοληστερολαιμία Ή
- Την εκδήλωση πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου Ή
- Την ύπαρξη θετικού μοριακού ελέγχου
Από την άλλη, η διάγνωση της ομόζυγης μορφής οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας μπορεί να τεθεί όταν ισχύουν τα ακόλουθα κριτήρια:
LDL-χοληστερόλη ≥400 mg/dL
Σε συνδυασμό με:
- Την ύπαρξη του ενός ή και των δύο γονέων με κλινική διάγνωση οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας Ή
- Την ύπαρξη θετικού μοριακού ελέγχου
Τέλος, υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά σημεία κατά τη φυσική εξέταση τα οποία υποδηλώνουν την εναπόθεση χοληστερόλης στο δέρμα, στους τένοντες και στα μάτια και είναι παθογνωμικά της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.
Στην περίπτωση της ομόζυγης μορφής μπορεί να εμφανισθούν πολύ νωρίς κατά την παιδική ηλικία. Πρόκειται για τα τενόντια και υποδόρια ξανθώματα (οζίδια που εντοπίζονται στους τένοντες και κάτω από το δέρμα), τα ξανθελάσματα (μαλακές κίτρινες πλάκες στα βλέφαρα) και το γεροντότοξο (περιφερειακή θόλωση του κερατοειδούς).
Οικογενής υπερχοληστερολαιμία και καρδιαγγειακός κίνδυνος
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία αυξάνει των κίνδυνο εκδήλωσης πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, ιδιαίτερα εάν δεν αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά.
Αν και η βασική αιτία του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου είναι η χρόνια έκθεση σε αυξημένες συγκεντρώσεις LDL-χοληστερόλης, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που μπορεί να συνεισφέρουν στην αύξηση αυτή, όπως είναι:
- Η ηλικία
- Το φύλο
- Το κάπνισμα
- Η υπέρταση
- Οσακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
- Τα χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης
- Τα αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεΐνης α
- Το ατομικό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.
Ασθενείς με προηγούμενο επεισόδιο καρδιαγγειακής νόσου και μικρότερης ηλικίας (20-39 ετών) φαίνεται ότι έχουν ακόμα μεγαλύτερο κίνδυνο.
Αντιμετώπιση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας
Καθώς στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία η συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης είναι πολύ αυξημένη, απαιτείται συνδυασμός φαρμακευτικής και διαιτητικής θεραπείας για την επίτευξη των μέγιστων δυνατών αποτελεσμάτων στη μείωσή της.
Υπάρχουν όμως ορισμένες ομάδες ανθρώπων στους οποίους δεν μπορεί να δοθεί φαρμακευτική αγωγή, όπως είναι τα παιδιά ηλικίας έως 10 ετών και οι έγκυες, οπότε αυτοί βασίζονται μόνο στη διατροφική παρέμβαση.
Επίσης τα άτομα με γνωστή μετάλλαξη που προκαλεί οικογενή υπερχοληστερολαιμία, χωρίς ωστόσο να έχουν αυξημένη συγκέντρωση LDL-χοληστερόλης, πιθανόν δεν χρειάζονται φαρμακοθεραπεία παρά μόνο διατροφική παρέμβαση.
Μία μόνο ομάδα ανθρώπων ίσως δεν επωφεληθεί από τη διατροφική παρέμβαση για τη μείωση της συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης: όσοι λαμβάνουν εζετιμίμπη, καθώς η βασική της δράση είναι η αναστολή της απορρόφησης της χοληστερόλης από το έντερο.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Η χορήγηση στατινών είναι το πρώτο βήμα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης και πρέπει να ξεκινά σε όλους τους ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία και στόχο τη μείωση της συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης ≥50% και/ή <100 mg/dL.
Αν ο στόχος δεν επιτευχθεί ή αν υπάρχουν επιπλέον παράγοντες κινδύνου, όπως κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου και συγκέντρωση λιποπρωτεΐνης α ≥50 mg/dL, τότε πρέπει να εντατικοποιηθεί η θεραπεία, με αύξηση της δόσης των στατινών και προσθήκη εζετιμίμπης.
Αν και πάλι δεν επιτευχθεί ο στόχος, χορηγούνται αναστολείς του ενζύμου PCSK9, πρόκειται δηλαδή για μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία αυξάνουν τους LDL-υποδοχείς, ώστε να απομακρύνουν περισσότερη χοληστερόλη από την κυκλοφορία.
Διαιτητική αντιμετώπιση
Ο περιορισμός της διατροφικής πρόσληψης κορεσμένων λιπαρών οξέων και η ταυτόχρονη αντικατάστασή τους με μονο-ακόρεστα και πολύ-ακόρεστα λιπαρά οξέα αποτελεί τη βάση της διατροφικής αντιμετώπισης της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.
Έτσι, συστήνεται η πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων να μην ξεπερνά το 7% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης. Πρακτικά αυτό σημαίνει αποκλεισμός από τη διατροφή τροφίμων πλούσιων σε κορεσμένο λίπος, όπως είναι:
- Το ζωικό βούτυρο
- Τα πλήρη γαλακτοκομικά προϊόντα
- Η κρέμα γάλακτος
- Παρασκευάσματα που τα περιέχουν (γλυκίσματα, σφολιατοειδή κλπ)
Συστήνεται περιορισμός της συχνότητας κατανάλωσης του κόκκινου κρέατος και των παραγώγων του (αλλαντικά κλπ) και αντικατάσταση των γαλακτοκομικών προϊόντων που είναι πλήρη με αντίστοιχα «ελαφριά» από τα οποία έχει αφαιρεθεί μέρος του κορεσμένου λίπους.
Τρόφιμα που είναι πλούσια σε χοληστερόλη, όπως τα αυγά και τα οστρακοειδή, δεν περιέχουν μεγάλη συγκέντρωση κορεσμένων λιπαρών οξέων, οπότε δεν απαιτείται ο αποκλεισμός τους από τη διατροφή, αλλά η κατανάλωσή τους με μέτρο.
Έμφαση πρέπει να δίνεται στην κατανάλωσης φυτικών ινών
Καθώς έχει αποδειχθεί η ευεργετική τους δράση στη μείωση της συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης. Η σύσταση για ημερήσια πρόσληψη φυτικών ινών στα παιδιά κυμαίνεται από 19g – 38g ημερησίως αναλόγως φύλου και ηλικίας, ενώ στους ενήλικες είναι 25g για τις γυναίκες και 38g για τους άνδρες.
Πρακτικά αυτό σημαίνει αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, τουλάχιστον 5 μερίδες ημερησίως, οσπρίων και προϊόντων ολικής άλεσης (αντικατάσταση του λευκών αρτοσκευασμάτων, των απλών ζυμαρικών και του ρυζιού με αντίστοιχα ολικής άλεσης).
Σε γενικές γραμμές, η διατροφική παρέμβαση στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία μοιάζει με αυτή που ενδείκνυται σε όλα τα καρδιαγγειακά νοσήματα και η αποτελεσματικότητά της βασίζεται στη μείωση της συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης.
Ωστόσο νεότερες μελέτες έχουν προτείνει μία διαφορετική διατροφική προσέγγιση, η οποία βασίζεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία οι οποίοι τελικά εμφανίζουν καρδιαγγειακά νοσήματα, συνήθως έχουν επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, εκτός της αυξημένης LDL-χοληστερόλης, όπως είναι:
- Η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη
- Η υπερινσουλιναιμία
- Τα αυξημένα τριγλυκερίδια
- Το αυξημένο σάκχαρο
- Η αυξημένη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη
- Η υπέρταση
- Η κοιλιακή παχυσαρκία
Επομένως έχει προταθεί στους ασθενείς αυτούς μία διατροφή χαμηλή σε υδατάνθρακες. Παρόλα αυτά μελέτες βρίσκονται ακόμα σε εξέλιξη και είμαστε εν αναμονή των αποτελεσμάτων και των συστάσεων για μία τέτοια διατροφική προσέγγιση.
Η θέση των διατροφικών συμπληρωμάτων και των λειτουργικών τροφίμων στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία
Συμπληρώματα
Η συμπληρωματική χορήγηση φυτικών στερολών και στανολών μειώνει την LDL-χοληστερόλη και συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, ακόμη και στα παιδιά, ενώ η συμπληρωματική χορήγηση ω3 λιπαρών οξέων (EPA/DHA) δεν δρα άμεσα στη συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης, ωστόσο μειώνει τη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων και έχει μία γενική καρδιοπροστατευτική δράση, οπότε και αυτή συστήνεται.
Λειτουργικά τρόφιμα
Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή Συντονισμένης Δράσης για την Επιστήμη των Λειτουργικών Τροφίμων στην Ευρώπη (FUFOSE), ως λειτουργικά τρόφιμα ορίζονται τα τρόφιμα τα οποία «πέρα από την επαρκή διατροφική δράση τους, αποδεικνύουν ικανοποιητικά ότι επηρεάζουν ευεργετικά μία ή περισσότερες βασικές λειτουργίες του οργανισμού κατά τέτοιο τρόπο που να βελτιώνει την κατάσταση υγείας και ευεξίας ή να μειώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης ασθενειών».
Συνήθως πρόκειται για τρόφιμα που περιέχουν σε μεγάλη συγκέντρωση κάποιο βιολογικά ενεργό συστατικό, είτε φυσικά είτε μέσω εμπλουτισμού τους, ή για τρόφιμα από τα οποία αφαιρείται κάποιο βιολογικά ενεργό συστατικό με αρνητική επίδραση στην υγεία.
Στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχει μελετηθεί αρκετά η χρήση των λειτουργικών τροφίμων και για ορισμένα από αυτά έχει αποδειχθεί η ευεργετική τους δράση, οπότε και μπορούν να χρησιμοποιούνται συστηματικά από τους ασθενείς στα πλαίσια της διατροφικής παρέμβασης
Τα λειτουργικά τρόφιμα τα οποία αποδεδειγμένα μειώνουν τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης είναι όσα έχουν εμπλουτιστεί με στερόλες και στανόλες, η μαγιά κόκκινου ρυζιού (red yeast rice) και οι διαλυτές φυτικές ίνες.
Στερόλες και στανόλες
Η μέση ημερήσια πρόσληψη φυτικών στερολών και στανολών στο δυτικό κόσμο είναι περίπου 300mg (μπορεί να φτάσει και τα 600mg στους χορτοφάγους), ενώ η ημερήσια ποσότητα που απαιτείται είναι 2,5-3g ώστε να επιτευχθεί ~10% μείωση της συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης.
Μαγιά κόκκινου ρυζιού
Η μαγιά κόκκινου ρυζιού παράγεται από τη ζύμωση του κλασικού ρυζιού με τον μύκητα Monascus Purpureus. Η ουσία με την υποχοληστερολαιμική δράση είναι η μονακολίνη Κ, η οποία αναστέλλει το ένζυμο HMG-CoA ρεδουκτάση, επομένως και την ηπατική παραγωγή χοληστερόλης, όπως ακριβώς και οι στατίνες.
Δόση μονακολίνης Κ μεταξύ 4,8mg και 24mg φαίνεται ότι μειώνει τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης σε επίπεδα συγκρίσιμα με αυτά της θεραπείας με στατίνες. Στις ΗΠΑ η μαγιά κόκκινου ρυζιού είναι αναγνωρισμένη ως φάρμακο, ενώ στην Ευρώπη ως συμπλήρωμα διατροφής.
Διαλυτές φυτικές ίνες
Οι διαλυτές φυτικές ίνες που υπάρχουν μεταξύ άλλων στη βρώμη, στο ψύλλιο και στο κριθάρι, προσδένονται στη χοληστερόλη και στα χολικά άλατα που βρίσκονται στο έντερο και μειώνουν την απορρόφησή τους, οπότε τελικά μειώνουν και τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης στο αίμα. Βασικός εκπρόσωπος των διαλυτών φυτικών ινών είναι η β-γλυκάνη και η ημερήσια ποσότητα που απαιτείται είναι 3g.
Υποχοληστερολαιμική δράση, αλλά ίσως πιο ήπια, φαίνεται να έχουν επίσης η πρωτεΐνη σόγιας, τα προβιοτικά, η βερβερίνη, το περγαμόντο και οι πολυκοσανόλες.
Πρωτεΐνη σόγιας
Η υποχοληστερολαιμική δράση της πρωτεΐνης σόγιας είναι επίσημα αναγνωρισμένη μόνο στον Καναδά, όχι όμως στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη, ενώ πιστεύεται ότι απαιτείται η πρόσληψη τουλάχιστον 25g ημερησίως.
Προβιοτικά
Λίγες μελέτες έχουν γίνει σχετικά με τα προβιοτικά και την επίδρασή τους στην χοληστερόλη, οι οποίες έδειξαν ότι η κατανάλωση 1-2 μερίδες γιαουρτιού με αποικίες Bifidobacterium animalis και Lactobacillus acidophilus ημερησίως μπορούν να έχουν επίδραση στη συγκέντρωσης της LDL-χοληστερόλης.
Βερβερίνη
Η βερβερίνη είναι μία βιοδραστική ένωση, η οποία ανήκει στα αλκαλοειδή και μπορεί να εξαχθεί από ορισμένα θαμνώδη φυτά. Σε μελέτες έχει βρεθεί ότι μειώνει την LDL-χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια, ενώ αυξάνει ελαφρώς την HDL-χοληστερόλη. Η δράση της αυτή οφείλεται στην αύξηση των LDL υποδοχέων στα ηπατοκύτταρα και στην αναστολή της έκφραση του ενζύμου PCSK9.
Περγαμόντο
Το περγαμόντο, λόγω της υψηλής συγκέντρωσής του σε φλαβονοειδή, έχει βρεθεί ότι μειώνει την LDL-χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια, χωρίς να έχει διευκρινισθεί πλήρως ο μηχανισμός δράσης του.
Πολυκοσανόλες
Τέλος, οι πολυκοσανόλες είναι ένα φυσικό μίγμα μακριάς αλύσου αλκοολών που εξάγεται από το ζαχαροκάλαμο, το φύτρο του σιταριού, το ρύζι ή το καλαμπόκι. Ορισμένες μελέτες βρήκαν ότι μπορεί να μειώσει την LDL-χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια, λόγω όμως της μεθοδολογίας των συγκεκριμένων μελετών, απαιτούνται περισσότερες μελέτες για ασφαλέστερα συμπεράσματα.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου