Οστεοπόρωση-εξελίξεις στη θεραπεία

ΚΥΡΙΑΚΗ 13-10-2013

Η οστεοπόρωση αποτελεί τη συχνότερη οστική νόσο.Τι εννοούμε όμως λέγοντας

οστεοπόρωση;

Είναι η κατάσταση αυτή που χαρακτηρίζεται από δύο σημαντικά στοιχεία:
1) μειωμένη οστική μάζα και 
2) διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού. 
Αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση καταγμάτων.
Το 30% των γυναικών άνω των 50 ετών έχει χαμηλή οστική πυκνότητα και το ποσοστό αυξάνει με την ηλικία.
Στους άνδρες η επίπτωση των καταγμάτων αυξάνει επίσης με την ηλικία αλλά η αύξηση ξεκινά 5-10 χρόνια αργότερα από ότι στις γυναίκες.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει ως φυσιολογική οστική πυκνότητα μια τιμή μεταξύ μιας σταθερής απόκλισης από την κύρια τιμή νεαρών ενηλίκων του ιδίου φύλου και φυλής. 
Οστική πυκνότητα σε οποιονδήποτε ενήλικα μεταξύ 1 και 2,5 σταθερών αποκλίσεων κάτω της κύριας τιμής ορίζεται ως οστεοπενία, ενώ τιμή άνω των 2,5 σταθερών αποκλίσεων κάτω της κύριας τιμής ορίζεται ως οστεοπόρωση και συνδυάζεται με αυξημένη σκελετική ευθραυστότητα.
Επιβαρυντικοί παράγοντες στην εμφάνιση οστεοπόρωσης είναι η ηλικία, το ατομικό ή κληρονομικό ιστορικό καταγμάτων ,το κάπνισμα,η θεραπεία με κορτικοστεροειδή,
η ασιατική ή ισπανική καταγωγή.

Προστατευτικοί παράγοντες έναντι της νόσου αποτελούν ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος(άτομα δηλαδή παχύσαρκα), τα οιστρογόνα, και η διατροφή πλούσια σε ασβέστιο (κατά βάση γαλακτοκομικά προϊόντα).

Τα αίτια της οστεοπόρωσης είναι αρκετά.Αναφέρονται τα πιο σημαντικά:
παροδική οστεοπόρωση (οστεοπενία) εγκυμοσύνης ή λόγω θηλασμού

• κακή διατροφή
• ηλικία άνω των 50 ετών
• εμμηνόπαυση
• ενδοκρινικές παθήσεις όπως ανεπάρκεια οιστρογόνων, ανεπάρκεια ανδρογόνων στους άνδρες(υπογοναδισμός σε άνδρες και γυναίκες), υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές αυξητικής ορμόνης
• γαστρεντερικές παθήσεις όπως σύνδρομα δυσαπορρόφησης, μετά από επεμβάσεις στο στομάχι, κοιλιοκάκη, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
• νόσοι του ήπατος
• λήψη φαρμάκων όπως κορτικοστεροειδή, ηπαρίνη,αγχολυτικά και αντιεπιληπτικά
• νευρογενής ανορεξία
• ρευματολογικές παθήσεις όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ο ασθενής με οστεοπόρωση εμφανίζει οστικό άλγος ιδίως σε περίπτωση καταγμάτων, κύφωση, απώλεια ύψους, άλγη στους μύες του αυχένα, ενόχληση στο ισχίο, δυσκοιλιότητα, δύσπνοια.

Οσον αφορά στη θεραπεία της οστεοπόρωσης, διακρίνουμε:

• Tη μη φαρμακευτική. Αυτή περιλαμβάνει τη σωστή διατροφή, την άσκηση (30 λεπτά 3 φορές εβδομαδιαίως –είναι η ενδεικνυόμενη. 

Η υπερβολική άσκηση είναι επιβαρυντική), τη διακοπή του καπνίσματος και την αποφυγή φαρμάκων που αυξάνουν την οστική απώλεια, Ειδική μνεία απαιτείται για την διατροφή. Είναι σημαντική η πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D με την τροφή. 
Εάν αυτή δεν είναι εφικτή είτε λόγω γαστρεντερικών παθήσεων, είτε λόγω δυσανεξίας στην πρωτείνη του γάλακτος, η πρόσληψη θα πρέπει να γίνεται με την μορφή δισκίων. Ένα ενήλικο άτομο θα πρέπει να προσλαμβάνει ημερησίως 1000-1500mg ασβεστίου και 400-800IU βιταμίνης D.

• Τη θεραπεία πιθανής υποκείμενης νόσου.
• Την καθ΄εαυτή φαρμακευτική για την μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.

Αυτή περιλαμβάνει:

• Τα διφωσφονικά. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι η αλενδρονάτη(το λεγόμενο Fosamax σε δόση 10mg ημερησίως η 70mg μία φορά την εβδομάδα) και η ριζενδρονάτη (το λεγόμενο Actonel 5mg ημερησίως ή 35mg μία φορά την εβδομάδα). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν οισοφαγικά ή γαστρικά έλκη και οισοφαγίτιδα, η συχνότητα εμφάνισης όμως αυτών μειώνεται με την εβδομαδιαία χορήγηση, λήψη με κενό στομάχι και ένα ποτήρι νερό σε καθιστή ή όρθια θέση και παραμονή σε όρθια στάση για τουλάχιστον μισή ώρα πριν τη λήψη τροφής. Σκοπός της χορήγησης των διφωσφονικών είναι η αύξηση της οστικής πυκνότητας και η μείωση του κινδύνου εμφάνισης κατάγματος.

Ο συνδυασμός θεραπείας με οιστρογόνα και διφωσφονικά είναι πιο αποτελεσματικός στην αύξηση της οστικής πυκνότητας από ότι η μονοθεραπεία σε γυναίκες που εξακολουθούν να χάνουν οστό και των οποίων η οστεοπόρωση είναι σημαντική.

• Οιστρογόνα. Είναι μία μορφή θεραπείας για την πρόληψη της οστεοπόρωσης σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αλλά δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής και για μακρό χρονικό διάστημα δεδομένων των αποτελεσμάτων της μελέτης WHI (Women Health Initiative) που έδειξε πως η θεραπεία με οιστρογόνα και προγεστερόνη μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων σε βάρος της αύξησης του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού, καρδιακής νόσου και θρομβοεμβολής. 

Επίσης με τα οιστρογόνα αυξάνει ο κίνδυνος υπερπλασίας και καρκίνου του ενδομητρίου και σε αυτή την περίπτωση προστατευτικό ρόλο παίζει η συγχρονή χορήγηση προγεστερόνης. Συνεπώς διφωσφονικά ή ραλοξιφαίνη συνιστώνται ως πρώτης γραμμής θεραπεία για πρόληψη και διφωσφονικά για θεραπεία της ήδη εγκατεστημένης οστεοπόρωσης. Τα οιστρογόνα στόχο έχουν κατά βάση την ανακούφιση των μετεμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων, όπως εξάψεις, ξηρότητα κόλπου, συμπτωματολογία από το ουροποιητικό και συναισθηματική αστάθεια.

• Τα ανάλογα οιστρογόνων (SERMS), όπως η ραλοξιφαίνη(Evista). Εχουν τις ενδείξεις χορήγησης των οιστρογόνων χωρίς όμως τις παρενέργειες τους εκτός της θρομβοφβλεβίτιδας.

• Καλσιτονίνη. Είναι φάρμακο εκλογής σε οστεοπορωτικούς ασθενεις με άλγος λόγω οξέος οστεοπορωτικού κατάγματος, λιγότερο αποτελεσματικό στη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης από τα διφωσφονικά. Μετά την ύφεση του άλγους μπορεί να αντικατασταθεί από άλλο αντιοστεοπορωτικό. Δεν αποτελεί πρώτης γραμμής αγωγή διότι είναι ακριβή, χορηγείται παρεντερικώς ή ενδορρινικώς, εμφανιζει συχνές παρενέργειες και είναι δυνατή η ανάπτυξη αντιστασης στην δράση του λόγω εμφάνισης αντισωμάτων έναντι της καλσιτονίνης.

• Τεριπαρατίδη(παραθορμόνη). Χορηγείται υποδορίως και σε αυτό έγκειται και η μη συχνή χρήση της. Ενδειξη αποτελεί η βαρεία οστεοπόρωση με συνύπαρξη ενός τουλάχιστον οστεοπορωτικού κατάγματος και εφόσον ο ασθενής δεν εμφανίζει υπερπαραθυρεοειδισμό.

• Βειαζιδικά διουρητικά. Χρησιμοποιούνται κατά βάση στη θεραπεία της υπέρτασης αλλά φαίνεται πως έχουν δράση και στην πρόληψη της οστεοπόρωσης.Δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.

• Συνδυασμοί θεραπείας.

• Δυνητικές νέες θεραπείες.

α) ανδρογόνα.
β) στρόντιο που θα κυκλοφορήσει σύντομα και στη χώρα μας.
γ) στατίνες= φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις υπερλιπιδαιμίες. 
δ) αυξητικοί παράγοντες.

Η αξιολόγηση της θεραπείας γίνεται με μέτρηση της οστικής πυκνότητας της οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου ένα έτος μετά την έναρξη της αγωγής.
Κάποιοι προτείνουν αξιολόγηση μετά δύο έτη.
Ενας άλλος τρόπος είναι η μετρηση της οστικής πυκνότητας και ενός βιοχημικού δείκτη οστικού μεταβολισμού πριν την έναρξη και επανέλεγχος του συγκεκριμένου δείκτη 6 μήνες μετά την αγωγή.

ΑΡΘΡΟ.  Τσούκα Μαγδαληνή, Ειδικευόμενη ιατρός, Τμήμα Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού

ΠΗΓΗ. iatronet