Aποκατάσταση μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

ΠΕΜΠΤΗ 30-5-2013

Το ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ) είχε αναγνωριστεί ως νοσολογική οντότητα από την εποχή της αρχαίας Ελλάδας. Ο Ιπποκράτης χρησιμοποίησε τον όρο ‘αποπληξία’ για να περιγράψει την αιφνίδια απώλεια των αισθήσεων και την παράλυση. Ο όρος εγκεφαλικό επεισόδιο χρησιμοποιείται για να περιγράψει το γεγονός της αιφνίδιας και δραματικής ανάπτυξης ενός νευρολογικού ελλείμματος, ως αποτέλεσμα παθολογικής προσβολής (απόφραξης ή αιμορραγίας) ενός ή περισσοτέρων αιμοφόρων αγγείων του εγκεφάλου με συνέπεια τη νέκρωση των εγκεφαλικών περιοχών που αιματώνονται από τα συγκεκριμένα αγγεία. Σήμερα γνωρίζουμε ότι τα εγκεφαλικά επεισόδια είναι µία σοβαρή πάθηση που συχνά οδηγεί στο θάνατο ή σε µόνιµη αναπηρία, προκαλώντας λειτουργικά και νευρολογικά ελλείμματα Είναι η τρίτη κατά σειρά αιτία θνητότητας στις ανεπτυγµένες χώρες και η πρώτη αιτία πρόκλησης αναπηρίας στον άνθρωπο. Υπεύθυνο για 25.000 περιστατικά ετησίως στη χώρα μας, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ).

Τι περιλαμβάνει η αντιμετώπιση των εγκεφαλικών επεισοδίων

Την πρόληψη
Η πρόληψη των εγκεφαλικών σήµερα στηρίζεται στην αναγνώριση ατόµων µε υψηλό κίνδυνο να πάθουν εγκεφαλικό. Τα άτοµα αυτά έχουν ένα ή περισσότερους από τους παράγοντες κινδύνου που παρουσιάζονται στον κάτωθι πίνακα και κινδυνεύουν να εκδηλώσουν εγκεφαλικό πολύ περισσότερο από τα άτοµα χωρίς παράγοντες κινδύνου.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ Α.Ε.Ε.
ΠΟΥ ΔΕΝ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΠΟΥ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ
ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
ΦΥΛΟ ΕΛΛΕΙΨΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
ΦΥΛΗ/ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΛΙΠΙΔΙΑ
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΚΑΠΝΙΣΜΑ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ
Οι ασθενείς μετά την οξεία φάση παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθμού αυτόματη αποκατάσταση των ελλειμμάτων τους και βελτίωση των λειτουργικών δυνατοτήτων τους. Ο χρόνος έναρξης του προγράμματος Αποκατάστασης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή ή σε μερικές περιπτώσεις δυστυχώς απουσιάζει. Επίσης η πορεία κάθε ασθενούς με εγκεφαλικό επεισόδιο εμφανίζει σημαντικές και απρόβλεπτες διαφορές. Ένας ασθενής μπορεί να περπατήσει σε τρεις εβδομάδες, ενώ ένας άλλος να μείνει σε αναπηρικό αμαξίδιο ή και κλινήρης. Οι διαφορές αυτές οφείλονται σε διάφορους παράγοντες όπως η έκταση το σημείο της βλάβης των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου, οι συνοδές παθήσεις, η ηλικία κ.α.

Αποκατάσταση των ασθενών που επέζησαν µετά το εγκεφαλικό
Οι Στόχοι του προγράμματος Αποκατάστασης και ο σχεδιασμός περιλαμβάνουν τα εξής:

κάθε ασθενής ύστερα από σωστή αξιολόγηση των λειτουργικών και νευρολογικών ελλειμμάτων πρέπει να ακολουθεί εξατομικευμένο πρόγραμμα που σχεδιάζεται με βάση τη σοβαρότητα των ελλειμμάτων του
στόχος της θεραπείας να είναι η αναβάθμιση του λειτουργικού επιπέδου του ασθενούς
εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειας του σχετικά με την πάθηση και τις επιπλοκές
αξιολόγηση του ασθενούς για χορήγηση κατάλληλων βοηθημάτων για τις μετακινήσεις και τις δραστηριότητες της καθημερινότητας
πρόληψη νέου ΑΕΕ
βελτίωση της φυσικής του κατάστασης
πρόληψη και θεραπεία των συνοδών παθήσεων
ψυχολογική υποστήριξη
κοινωνική επανένταξη
εκπαίδευση στην αυτοεξυπηρέτηση και ανεξαρτησία του ασθενούς
Θεραπεία στην οξεία φάση και πρώιμη Αποκατάσταση
Γίνεται αρχικά σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή και σε Νευρολογική ή Παθολογική κλινική και περιλαμβάνει γενική υποστηρικτική αγωγή (βελτίωση οξυγόνωσης αίματος, ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αντιμετώπιση πιθανής πυρετικής κίνησης, αντιμετώπιση πιθανών επιληπτικών κρίσεων, ρύθμιση ηλεκτρολυτών) και την κύρια φαρμακευτική αγωγή με αντιπηκτική θεραπεία (εφόσον αποκλειστεί η εγκεφαλική αιμορραγία και δε υπάρχουν άλλες αντενδείξεις), προφύλαξη από την εν τω βάθει θρόμβωση, μέτρηση ενδοκράνιας πίεσης (σε αιμορραγίες) κ.α. εξειδικευμένες ιατρικές παρεμβάσεις. Μετά την 1η εβδοµάδα, θα πρέπει να θεραπεύεται και η υπέρταση σε ΑΕΕ.

Η Αποκατάσταση πρέπει να ξεκινά αμέσως με την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο και περιλαμβάνει :

1) αναπνευστική κινησιοθεραπεία στον ασθενή, με σκοπότην απομάκρυνση των βρογχικών εγκρίσεων για αποφυγή επιπλοκών

2) σωστή θέση και στάση στο κρεβάτι για την πρόληψη εισρόφησης αλλά και κατακλίσεων (σε συνεργασία με τους νοσηλευτές),

3) εφαρµογή ναρθήκων και ειδικών µαξιλαριών που συµβάλλει στην πρόληψη ρικνώσεων,

4) πραγματοποίηση ασκήσεων εύρους κίνησης στα άνω και κάτω άκρα του ασθενούς επί κλίνης, με σκοπό την διατήρηση της τροχιάς των αρθρώσεων.

Έμφαση δίνεται σε θέσεις του άνω (περιοχή ημίπληκτου ώμου) και κάτω άκρου (ποδοκνημική ημίπληκτης πλευράς) με σκοπό την πρόληψη επιπλοκών που είναι συχνές μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε ασθενείς που αγνοούν το πάσχον μισό του σώματός τους, όλα τα ερεθίσματα πρέπει να δίνονται από την πάσχουσα πλευρά (η παραμονή συγγενών, η σίτιση, το κομοδίνο , κτλ)

Στάδιο κυρίως Αποκατάστασης (υποξεία και χρόνια φάση)
Κέντρο Αποκατάστασης / Τμήμα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης / Σπίτι
Στα κέντρα Αποκατάστασης ή στην μονάδα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης ο Φυσίατρος-Ιατρός Αποκατάστασης συνεργάζεται με τους θεραπευτές (φυσικοθεραπευτές, κινησιοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές), τους κοινωνικούς λειτουργούς, τους τεχνήτες ορθοπαιδικών μηχανημάτων, ψυχολόγους κ.α. με στόχο την επανένταξη του ασθενούς στη ζωή. Η Αποκατάσταση είναι µια επανορθωτική µαθησιακή διαδικασία η οποία επιταχύνει και µεγιστοποιεί την ανάρρωση.

Κινησιοθεραπεία

Δίνεται σημασία αρχικά στις αναπνευστικές ασκήσεις και στην επανεκπαίδευση της καθιστής θέσης και κατόπιν στην ενδυνάμωση του υγιούς μέρους του σώματος και του κορμού, ενώ συγχρόνως γίνονται οι ασκήσεις στο ημίπληκτο μέρος με σκοπό να σηκωθεί ο ασθενής στην καθιστή θέση και να καθίσει μόνος του χωρίς βοήθεια. Στο πρόγραμμα δίνεται έμφαση στις ασκήσεις του κάτω άκρου με σκοπό την προετοιμασία του ημίπληκτου κάτω άκρου, ώστε να δεχθεί βάρος για την επανεκπαίδευση της βάδισης. Στο άνω άκρο η επανεκπαίδευση αποσκοπεί στην ανύψωση του βραχίονα χωρίς πόνο. Ακολουθούν ασκήσεις ισορροπίας σε όρθια θέση. Στη συνέχεια ο ασθενής επανεκπαιδεύεται στη βάδιση (με τη βοήθεια του θεραπευτή και βοηθημάτων) και σταδιακά στο ανέβασμα και κατέβασμα σκάλας. Το ανέβασμα στη σκάλα γίνεται με το καλό πόδι και το κατέβασμα με το ημίπληκτο. Σημαντική είναι και η βελτίωση της αεροβικής ικανότητας, μέσω της χρήσης του ειδικού ποδηλάτου παθητικής κινητοποίησης. Ο γιατρός και ο θεραπευτής πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους το στοιχείο της κόπωσης και να μην εξαντλούν τον ασθενή με πολύ εντατικά προγράμματα κινησιοθεραπείας.

Γνωσιακές διαταραχές

Η αντιμετώπιση των γνωσιακών διαταραχών (ελλείμματα μνήμης, προσανατολισμού, γλώσσας, αντίληψης, σκέψης, προσοχής και εκμάθησης) είναι μείζονος σημασίας και πρέπει να αποτελεί στόχο του προγράµµατος Αποκατάστασης.

Διαταραχή αισθητικότητας και η ιδιοδεκτικότητα

Συνήθως υποβαθμίζεται η σημασία τους σε ΑΕΕ, επειδή περισσότερο απασχολεί γιατρούς, ασθενή και συγγενείς η επάνοδος της λειτουργικότητας, που σχετίζεται με τις κινητικές ικανότητες. Η ιδιοδεκτικότητα μας δίνει πληροφορίες για τη θέση μελών του σώματος μας κατά την κίνηση. Η σημασία τους είναι σημαντική στην Αποκατάσταση.

Εργοθεραπεία

Επικεντρώνεται στη λειτουργική αποκατάστασή των προβληµάτων στο άνω άκρο. Η διαδικασία αφορά στη κινητική εκπαίδευση και δίνει έμφαση και στις λοιπές λειτουργίες (νοητικές, γνωστικές, αντιληπτικές, συναισθηµατικές) και σε όλους τους τοµείς της καθηµερινής ζωής (αυτοεξυπηρέτηση, εργασία, σπίτι και οικογένεια, κοινωνικές επαφές και ελεύθερος χρόνος).

Λογοθεραπεία

Βοηθά στις διαταραχές επικοινωνίας και κατάποσης μετά από εγκεφαλικό. Η διάγνωση και η εφαρµογή προγράµµατος αποκατάστασης των διαταραχών αυτών είναι βασικό συστατικό της θεραπείας και επιπλέον ελαχιστοποιεί την πιθανότητα πνευμονιών από εισρόφηση.

Η εφαρµογή ναρθήκων

Συµβάλλει στην πρόληψη ρικνώσεων (πχ εκτατικού τύπου νάρθηκες δακτύλων και πηχεοκαρπικής, νάρθηκες ρυθµιζόµενης γωνίας γονάτων και ποδοκνηµικής) και η εφαρµογή ορθωτικών μηχανημάτων είναι απαραίτητη για την ορθοστάτηση και τη βάδιση σε μερικούς ασθενείς.

Σημαντικό στοιχείο της Αποκατάστασης αποτελεί η πρόληψη και αντιµετώπιση των ελκών κατάκλισης, διότι καθυστερούν το πρόγραµµα, αποτελούν πύλη εισόδου µικροβίων και αυξάνουν τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισµού.

Σπαστικότητα μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο

Η σπαστικότητα είναι µια κινητική διαταραχή. Προκαλεί συσπάσεις μυών (καµπτήρες των άνω άκρων, εκτείνοντες των κάτω άκρων), ανωµαλίες του ελέγχου της στάσης και εμποδίζει την αρμονία των κινήσεων δυσκολεύοντας τη λειτουργικότητα των μελών του σώματος. Η σπαστικότητα μπορεί να εμφανισθεί από το αρχικό στάδιο και μπορεί να είναι μικρού ή μεγάλου βαθμού. Η αντιμετώπιση της σπαστικότητας δεν είναι µονόπλευρη και επεκτείνεται σε διάφορα επίπεδα: Η φυσικοθεραπεία, η εφαρµογή φυσικών µέσων και ειδικών ναρθήκων και η κρυοθεραπεία, έχουν ρόλο επικουρικής παρέµβασης, αφού η αποτελεσµατικότητά τους, όσον αφορά τη σπαστικότητα έχει πρόσκαιρο χαρακτήρα λίγων ωρών. Βασικά στοιχεία της αντιμετώπισης της σπαστικότητας αποτελούν η φαρµακευτική αγωγή από το στόµα και η χηµική νευρόλυση (βουτυλλινική τοξίνη-ενδομυϊκά), ενώ σε μόνιμες παραμορφώσεις έχουν θέση οι ορθοπαιδικές επεµβάσεις. Η αντιµετώπιση της σπαστικότητας με φάρμακα και βουτυλλινική τοξίνη πρέπει να ακολουθείται από απαραίτητα προγράµµατα κινησιοθεραπείας, εργοθεραπείας και επανεκπαίδευσης της κίνησης για να επιτευχθεί το μέγιστο λειτουργικό αποτέλεσμα. Η παρέµβαση στη σπαστικότητα γίνεται πάντα βάσει των αναγκών του ασθενούς και προέχει η λειτουργικότητα και αυτοεξυπηρέτησή του.

Σύνθετο τοπικό αλγεινό σύνδροµο

Πρόκειται για µια κλινική οντότητα που εµφανίζεται αρκετά συχνά (12-70%) σε άτoµα πού έχουν υποστεί Α.Ε.Ε. και αφoρά συνήθως στο άνω άκρο. Συνήθως εµφανίζεται µε καυσαλγίες, περιορισµό του εύρους κίνησης των αρθρώσεων κυρίως ώµου, καρπού και άκρας χείρας, οίδηµα, αύξηση µυϊκού τόνου και θερµοκρασίας, υπεριδρωσία κ.λ.π. Η έγκαιρη διάγνωση είναι το κλειδί για την πρόληψη και την θεραπεία

Η Βιολογική επανατροφοδότηση (Biofeedback - BFB)

Αποτελεί ένα αποτελεσµατικό κλινικό θεραπευτικό βοήθημα στον τοµέα της επανεκπαίδευσης στην αποκατάσταση του ΑΕΕ. Στόχο αποτελεί η επανεκπαίδευση αδύναμων μυών. Η συσκευή μας δίνει σήμα ηχητικό ή και οπτικό. Με τον τρόπο αυτό ο ασθενής εκπαιδεύεται στην αίσθηση της αυξημένης μυϊκής δραστηριότητας, ενώ παρακολουθεί τις ενισχυμένες αντιδράσεις του στο μόνιτορ του biofeedback. Έτσι μπορεί να επικεντρώσει την προσοχή του στην αναγνώριση αυτής της αίσθησης και κατορθώνει καλύτερη κίνηση. Σημαντικό ρόλο για να υπάρχουν οφέλη από την τεχνική του biofeedback παίζει η ακέραιη ιδιοδεκτική αίσθηση που μας δίνει πληροφορίες για τη θέση μελών του σώματος μας κατά την κίνηση.

Ψυχογενείς διαταραχές

Η εγκεφαλική βλάβη µπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη και άλλες ψυχικές διαταραχές. Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιµετώπιση µπορεί να βελτιώσει τόσο την ψυχική κατάσταση του ασθενούς, όσο και τη συνεργασία του στην αποκατάσταση. Θεραπευτικά τον πρώτο λόγο έχει η φαρµακευτική θεραπεία και κυρίως τα νεότερα αντικαταθλιπτικά φάρµακα. Σπουδαίας σημασίας είναι η ενθάρρυνση και επιβράβευση του ασθενούς για την προσπάθεια που κάνει, γιατί υπάρχει κίνδυνος να απογοητευθεί και να μην θέλει να συμμετέχει στην θεραπεία, καθώς και η ψυχολογική υποστήριξη και των συγγενικών προσώπων.

Διορθωτικές και λειτουργικές επεµβάσεις ηµιπληγικού άνω και κάτω άκρου

Σκοπός των χειρουργικών επεµβάσεων είναι να επιτευχθεί η κινητοποίηση και η εύκολη περιποίηση των ασθενών, καθώς επίσης η βάδιση, στις περιπτώσεις που υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Για παράδειγμα, στα κάτω άκρα οι επεµβάσεις που µπορούν να βοηθήσουν στην λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών είναι οι διατοµές τενόντων ή µυών ή οι επιµηκύνσεις αυτών.

Συμπερασματικά

Η πλειοψηφία των ασθενών με ΑΕΕ έχουν και συνοδά ιατρικά προβλήματα που χρήζουν παρακολούθησης και θεραπευτικών παρεμβάσεων (υπέρταση, καρδιακή νόσος, διαβήτης κ.α.). Η σωστή αντιμετώπιση μειώνει τον κίνδυνο νέου ΑΕΕ και αυξάνει την επιβίωση. Η Αποκατάσταση δεν τελειώνει όταν ο ασθενής εξέλθει του νοσοκομείου και οι ασθενείς ωφελούνται από τη συνεχιζόμενη θεραπεία. Η κατάθλιψη, η μειωμένη σεξουαλικότητα, η δυσκολία στις μεταφορές και την οδήγηση αλλά και η σπαστικότητα καθιστούν απαραίτητη τη χρόνια παρακολούθηση του ασθενούς.

Γράφει: Διονυσιώτης Ελ. Γιάννης, Φυσίατρος- Ιατρός Αποκατάστασης

ΠΗΓΗ: http://www.iatronet.gr/